Суставная боль: нагрузка и добавки

Прежде чем выбирать, что же "попить для больного колена", давайте начнем издалека, чтобы лучше понять, что такое боль. Если хотите сразу выбрать раздел по своей задаче, откройте таблицу по причинам боли или практические схемы.

Международная ассоциация изучения боли (IASP) определяет боль как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением тканей или напоминающее переживание, связанное с таким повреждением». В этом определении боль включает и телесное ощущение, и эмоциональную сторону переживания. 6

Боль помогает заметить угрозу и защитить повреждённую область, но её интенсивность не служит точным измерителем повреждения. IASP отдельно различает боль и ноцицепцию (обработку нервной системой сигналов о потенциально повреждающих воздействиях). На переживание боли влияют биологические, психологические и социальные факторы. Бывает, что вы сделали магнитно-резонансную томографию (МРТ), а значимых изменений на снимке нет, хотя боль есть. Но даже если обследование и не объясняет все ощущения, боль человека остаётся реальной. 6

Почему болит человек, а не только сустав

Биопсихосоциальная модель помогает учитывать разные факторы, влияющие на боль. Биологическая сторона включает состояние тканей, воспаление и работу нервной системы. Психологическая связана с эмоциями, ожиданиями, прошлым опытом и способами справляться с болью. Социальная охватывает условия труда и жизни, отношения, поддержку и доступ к помощи. Вклад каждого фактора различается у разных людей и может меняться со временем у одного и того же человека (например, боль могла возникнуть по биологической причине, а стать хронической уже из-за социальных факторов). 6 67

Поэтому при длительной боли полезно обсуждать не только наш больной сустав и лучшие биологически активные добавки (БАД), мануальные техники и упражнения для него. Как человек спит, чего опасается, какую нагрузку выполняет на работе, может ли отдохнуть и имеет ли возможность (пусть даже потенциальную) попасть на прием к хорошему специалисту? Британский Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи (NICE) рекомендует учитывать именно такие обстоятельства при оценке хронической боли, которая сохраняется или повторяется больше трёх месяцев (вспомните, обсуждали ли вы это со специалистом, к которому вы в последний раз обращались по поводу хронической боли). Сопутствующие заболевания тоже нужно учитывать, даже если они непосредственно не затрагивают сустав. Одни могут усиливать болевые ощущения, другие ограничивают выбор лечения. Например, нарушения сна могут повышать чувствительность к боли, а заболевания почек требуют особой осторожности при выборе противовоспалительных обезболивающих. Поэтому одинаковая боль в колене у двух людей может требовать разного подхода. 67

Более низкий доход, меньший уровень образования и неблагоприятные условия проживания связаны с большей распространённостью или выраженностью хронической боли. Например, в американском опросе 2021 года хроническая боль, которая большую часть дней ограничивала повседневную жизнь или работу, встречалась у 14,4% взрослых из семей за чертой бедности. Среди взрослых из семей с доходом не менее четырёх официальных порогов бедности этот показатель составлял 3,5%. Различия наблюдались и по образованию: такая боль встречалась у 8,9% взрослых без законченного среднего образования и у 3,4% обладателей степени бакалавра или выше, с учётом возраста. Речь шла о хронической боли любой локализации. Эти связи не означают, что доход или образование сами по себе объясняют боль конкретного человека: нельзя просто сказать, что у тебя болит, потому что "ты зарабатываешь маловато". Доход и образование могут отражать различия в условиях труда, постоянном стрессе, доступности помощи и возможностях восстановления. Например, человеку с физически тяжёлой работой, тремя детьми, необходимостью ухаживать за мамой с деменцией и финансовыми трудностями бывает сложно уменьшить нагрузку или оплатить консультацию, а шумное либо переполненное жильё может мешать полноценному отдыху. Поэтому при выборе помощи нужно учитывать обстоятельства жизни человека. Рекомендации должны быть выполнимыми: обсуждать стоит и подходящую нагрузку, и возможность отдыхать, и доступ к лечению. Биопсихосоциальный подход в этом смысле помогает определить, какие изменения и поддержка нужны человеку, не возлагая на него вину за боль. 68

Есть и поведенческие факторы. Курение, например, связано с рядом хронических болевых состояний. Это повод учитывать курение при обсуждении здоровья. Однако сам факт курения не позволяет установить причину боли в колене. Отказ от сигарет полезен для здоровья и может помочь уменьшить хроническую боль, поэтому поддержку в отказе от курения стоит включать в план помощи. 69

Где в этой картине нагрузка и добавки

Если колено ноет после бега, а плечо беспокоит на жиме, стоит разобраться и с программой занятий: как менялись объём, интенсивность и частота тренировок, хватает ли восстановления. В спортивной медицине нагрузку рассматривают вместе со сном, самочувствием и стрессом вне спорта. 70

При этом под словом «больные суставы» могут скрываться травма, остеоартроз, воспалительное заболевание или проблема соседнего сухожилия. Психологические и социальные влияния не отменяют обследования и лечения этих состояний. В первой главе перечислены симптомы, при которых нужна срочная помощь, и сроки обращения.

Если рассматриваете добавку, выбирайте её под конкретную задачу и с учётом причины боли. Даже если добавка немного уменьшает симптомы, подходящий объём бега или силовых тренировок всё равно нужно подбирать отдельно. Она не устраняет постоянные стрессоры и не заменяет лечение сопутствующих заболеваний. Если человек получает с пищей недостаточно энергии или белка, нужно корректировать рацион.

В этом гайде рассматриваем добавки при остеоартрозе, ревматоидном и других воспалительных артритах, боли при физической нагрузке, а также при восстановлении после отдельных травм и операций. Исследований при остеоартрозе больше, но в разделах об отдельных средствах есть данные и для других состояний. В каждом случае разбираемся, что проверяли: облегчение боли, подвижность, возвращение к нагрузке или изменения повреждённых тканей.

Как читать гайд

Если причина боли неизвестна, начните с первой главы. Найти раздел о нужной добавке поможет оглавление. Прочитайте его целиком, включая условия исследований и сведения о безопасности. Гайд предназначен для взрослых. При беременности, грудном вскармливании, хронических заболеваниях или постоянном приёме лекарств уточните у врача или фармацевта, подходит ли вам конкретная добавка: возможны противопоказания и лекарственные взаимодействия. Приведённые количества описывают режимы испытаний и не являются назначениями для читателя.

Как меняется сустав при остеоартрозе

Хрящ покрывает суставные поверхности костей, облегчает их скольжение и помогает распределять нагрузку. Основную массу хряща составляет межклеточный матрикс — сеть коллагеновых волокон и других веществ, которая удерживает воду и придаёт ткани прочность и упругость. Внутри матрикса находятся клетки хряща — хондроциты.

Хондроциты продолжают вырабатывать компоненты матрикса и у взрослого человека. Однако для восстановления повреждённого участка недостаточно произвести отдельные молекулы: они должны образовать ткань с нужной структурой, толщиной и механическими свойствами. Способность суставного хряща к такому восстановлению очень ограничена. В частности, его коллагеновая сеть после взросления практически не обновляется. 320

При остеоартрозе повреждение хряща начинает преобладать над его восстановлением. Хрящ теряет упругость, в нём появляются трещины, нарушается его структура.

Одновременно меняются другие ткани сустава. Кость под хрящом перестраивается, по краям суставных поверхностей могут появляться костные разрастания — остеофиты. Внутренняя оболочка сустава, которую называют синовиальной, может воспаляться, что способствует припухлости и боли. Поэтому даже если бы удалось восстановить хрящ, это не обязательно устранило бы боль и другие симптомы: изменения в остальных тканях сустава тоже могут поддерживать их. 1

При остеоартрозе часто возникает опасение, что движения и тренировки будут дальше разрушать сустав. Во время ходьбы, подъёма по лестнице или силовых упражнений на сустав действительно действуют силы, связанные с весом тела, работой мышц и внешними отягощениями. Это и называют механической нагрузкой. Но нагрузка на сустав не равнозначна его повреждению: наличие остеоартроза не означает, что каждое движение «стирает» оставшийся хрящ.

Подобранные под возможности человека упражнения, в том числе силовые и аэробные, входят в основные способы лечения остеоартроза. Они помогают уменьшать боль и улучшать способность двигаться и выполнять повседневные дела. Поэтому при остеоартрозе важно подобрать подходящие упражнения и объём нагрузки, корректируя их по самочувствию и результатам занятий. 3

При остеоартрозе боль часто возникает или усиливается при нагрузке на сустав. После сна или длительного сидения может ощущаться скованность — сустав словно нужно «разработать», прежде чем двигаться станет легче. Заболевание чаще встречается с возрастом, но может развиваться и у молодых людей, например после травмы. 1

Диагноз врач устанавливает по симптомам и результатам осмотра. Согласно рекомендациям британского Национального института здоровья и качества медицинской помощи (NICE), у человека 45 лет и старше остеоартроз можно диагностировать без рентгена или МРТ, если боль связана с нагрузкой, а утренняя скованность отсутствует или длится не более 30 минут. При этом не должно быть признаков, указывающих на другую причину симптомов. Возраст сам по себе для постановки диагноза недостаточен. 3

Если симптомы быстро нарастают, утренняя скованность длительная, сустав горячий и заметно опухший или боль появилась после недавней травмы, врач проверяет другие возможные причины и решает, какие дополнительные обследования нужны. 3

Подробнее об артрите и артрозе читайте в нашем цикле «Кость на кости? Введение в тему артрита/артроза»: часть 1 и часть 2.

Воспалительный артрит требует другой стратегии

При ревматоидном артрите иммунная система ошибочно атакует собственные ткани, поддерживая воспаление синовиальной оболочки сустава. Со временем это может приводить к повреждению хряща и кости. Для подавления такого воспаления используют базисные противоревматические препараты. Они действуют на разные звенья иммунной реакции: например, блокируют вещества, передающие сигналы воспаления, или нарушают передачу этих сигналов внутри клеток. Это помогает уменьшать симптомы и замедлять повреждение суставов. Уменьшение боли ещё не означает, что воспаление удалось подавить и повреждение суставов остановилось. Поэтому врач оценивает также припухлость суставов, результаты осмотра и анализов. 4 5

Если припухлость сохраняется, особенно в мелких суставах кистей и стоп или в нескольких суставах сразу, нужно быстро обратиться к врачу. Анализы с нормальными показателями воспаления или отрицательным ревматоидным фактором не исключают проблему и не должны задерживать направление к ревматологу при подозрении на стойкое воспаление. Не стоит сначала месяцами проверять, поможет ли рыбий жир. 4

Ещё одна причина воспаления суставов — подагра. При ней в суставе и окружающих тканях накапливаются кристаллы урата — соли мочевой кислоты. Реакция иммунной системы на эти кристаллы может вызвать приступ: сустав быстро становится болезненным, опухшим и горячим, кожа над ним может покраснеть. Часто поражается сустав у основания большого пальца стопы, но приступы бывают и в других суставах, например коленном или голеностопном.

Подагру исторически называли «болезнью королей», связывая её с обильными застольями. У этой связи есть основания: большое количество мяса, некоторых видов рыбы и морепродуктов, а также алкоголь могут способствовать повышению уровня мочевой кислоты и увеличивать риск подагры. При этом дело не в белке как таковом. Некоторые продукты богаты пуринами — веществами, при распаде которых образуется мочевая кислота. Однако питание — лишь один из факторов: значение имеют также наследственность, способность почек выводить мочевую кислоту и некоторые лекарства. Поэтому подагру нельзя объяснять исключительно перееданием или употреблением алкоголя. Повышенный уровень мочевой кислоты увеличивает вероятность образования кристаллов, но сам по себе ещё не означает, что у человека есть подагра.

Однако похожие симптомы возникают и при инфекции внутри сустава — инфекционном артрите. По внешнему виду надёжно различить эти состояния нельзя, а лечение им требуется разное. Поэтому внезапная сильная боль с припухлостью и горячей кожей над суставом требует срочной медицинской оценки. Даже установленная ранее подагра не позволяет автоматически считать новый эпизод очередным приступом: врач должен оценить и возможность инфекции. При необходимости для уточнения причины исследуют суставную жидкость. 2

После травмы важны характер повреждения и восстановление

Боль после падения, резкого поворота или непривычной нагрузки может быть связана с повреждением связки, мышцы, сухожилия или тканей самого сустава. Выбор лечения и реабилитации зависит от того, что именно повреждено и насколько серьёзна травма.

Питание тоже важно для восстановления. Если рацион не обеспечивает достаточного количества энергии, белка или других необходимых веществ, этот недостаток нужно восполнить; иногда для этого используют добавки. Их возможная роль зависит от задачи: обеспечить питание во время реабилитации, уменьшить симптомы или помочь восстановить функцию повреждённой области. 73

В гайде мы также рассмотрим, могут ли добавки помочь восстановлению после травм и операций. В разделе о коллагене разберём исследования с участием людей с хронической болью в ахилловом сухожилии и пациентов после операции на передней крестообразной связке колена. В разделе о витамине C — исследования профилактики комплексного регионарного болевого синдрома после некоторых переломов и операций.71 72 17

Обратитесь за медицинской помощью сегодня, если сустав болит, опух и стал горячим на ощупь. Температура, озноб или общее недомогание — дополнительные поводы не откладывать обращение, но ждать их появления не нужно. 2

Обратитесь в травмпункт или отделение неотложной помощи немедленно, если после падения или травмы сустав очень сильно болит, вы не можете опереться на конечность, появилась явная деформация, онемение или покалывание в области повреждения. 2

Запишитесь на консультацию, если боль мешает обычным делам или сну, боль или припухлость усиливаются либо возвращаются, утренняя скованность длится больше получаса или за две недели самостоятельных мер улучшения нет. Пробный приём добавки не должен откладывать обращение к врачу. 2

Что подготовить к приёму

Перед приёмом можно заполнить «Заметки к консультации»: записать симптомы, лекарства и добавки с дозировками, что уже пробовали и какие вопросы хотите задать врачу. Скачайте заполненный бланк и возьмите его на приём.