Что было известно
КПТ уже давно считается одним из основных методов лечения социальной тревожности. Например, действующие британские клинические рекомендации предлагают взрослым индивидуальную КПТ, специально разработанную для социального тревожного расстройства, как первый вариант психологического лечения. В 2014 году сетевой метаанализ тоже поставил КПТ среди наиболее эффективных подходов. Новая работа нужна была скорее для обновления сравнительной картины: за прошедшие годы появилось больше цифровых форматов, виртуальной экспозиции и вариантов самопомощи.
Как проверяли
Авторы собрали рандомизированные исследования, в которых взрослые с социальным тревожным расстройством или выраженными его симптомами получали один из девяти видов немедикаментозной помощи. В контрольных группах участники ждали начала лечения, проходили имитационную программу или оставались без специально назначенного вмешательства. Выраженность социальной тревожности оценивали с помощью опросников.
Сетевой метаанализ позволяет сравнивать методы даже тогда, когда их не проверяли напрямую друг против друга. Например, если два разных метода в отдельных исследованиях сравнивали с похожими контрольными условиями, их результаты можно косвенно сопоставить через этот общий контроль.
Что получили
По сравнению с контрольными условиями восемь из девяти категорий в среднем давали снижение симптомов, которое по данным анализа трудно объяснить одной случайностью. Исключением стала терапия принятия и ответственности, где человека учат замечать и принимать неприятные мысли и чувства и продолжать действовать в соответствии со своими ценностями. Для неё результат тоже был направлен в сторону улучшения, но данных оказалось недостаточно, чтобы уверенно отличить эффект от случайного колебания.
КПТ показала самый большой средний эффект и заняла первое место в вероятностном рейтинге. Рядом оказались комбинированные программы, другие виды психотерапии, экспозиция в виртуальной реальности, тренировка социальных навыков и структурированная самопомощь. При этом различия между большинством методов в верхней части списка были небольшими и часто оставались слишком неопределёнными, чтобы уверенно говорить о превосходстве одного над другим.
Ниже в рейтинге оказались релаксационные методы и тренировка внимания. При этом категорию релаксационных методов авторы составили из довольно разных вмешательств, включая программы на основе осознанности и прикладную релаксацию, поэтому общий результат этой категории плохо описывает эффективность каждого конкретного метода.
Что это значит
Для КПТ разница с контрольными условиями составляла примерно четыре пятых обычного разброса баллов между людьми, что для группового сравнения считается заметным эффектом. Но это средняя разница между группами: результаты отдельных людей всё равно сильно перекрывались. Поэтому число не означает, что КПТ помогает каждому участнику одинаково.
Когнитивно-поведенческая терапия заняла первое место и в этом сетевом метаанализе, и в более раннем анализе 2014 года. Но сам рейтинг показывает вероятность того, что метод окажется среди наиболее эффективных при имеющихся данных, и не доказывает его превосходство над каждым другим методом. Различия между несколькими верхними позициями были небольшими, а достоверность многих прямых сравнений авторы оценили как низкую или очень низкую.
Есть и ещё одно ограничение. Авторы обнаружили признаки того, что небольшие исследования с более выраженными результатами могли чаще попадать в публикации. Такой перекос способен несколько завышать оценку эффекта лидирующих методов.
Практический вывод
- Если диагностировано социальное тревожное расстройство, индивидуальная КПТ, специально разработанная для него, остаётся одним из основных вариантов лечения и уже рекомендуется клиническими руководствами. Новый метаанализ этот выбор поддерживает, но не доказывает, что КПТ превосходит каждый другой подход.
- Не стоит отказываться от доступного подхода только из-за его места в рейтинге: различия между несколькими ведущими методами были небольшими и часто статистически не подтверждались.
- Если очный формат трудно использовать, обсудите со специалистом дистанционные или поддерживаемые варианты КПТ и самопомощи. Виртуальная экспозиция тоже выглядит перспективно: она позволяет постепенно тренироваться в социальных ситуациях, которые вызывают тревогу, например выступать перед виртуальной аудиторией. Но одно место в рейтинге пока не делает виртуальную реальность предпочтительным вариантом лечения.
- Заранее обсудите со специалистом, что делать после окончания курса: об устойчивости результата эта работа не говорит.
Редакционная оценка уверенности в главном выводе по шкале НаучОбзора:
Умеренно высокая, 7/10.
В анализ вошли 104 исследования со случайным распределением участников, план анализа зарегистрировали заранее, а авторы отдельно проверили, согласуются ли прямые сравнения методов с косвенными. Кроме того, общий порядок методов похож на результат анализа 2014 года. Уверенность снижают оценка только сразу после курса, объединение разных релаксационных подходов в одну категорию и признаки того, что небольшие исследования с яркими результатами могли чаще попадать в публикации.
Значимость для практики: высокая. Работа помогает сравнить несколько немедикаментозных методов и показывает, что КПТ стабильно находится среди лидеров, но различия между несколькими верхними позициями невелики.
Как мы проверяли и оценивали
Стандартизированная разница средних по сравнению с контрольными условиями: когнитивно-поведенческая терапия −0,80 (95 % ДИ −0,92…−0,68), комбинированные схемы −0,74, психодинамическая и межличностная психотерапия −0,73, виртуальная реальность −0,71, тренировка социальных навыков −0,68, самопомощь по книгам −0,67, релаксационные методы −0,47, тренировка внимания −0,41, терапия принятия и ответственности −0,34 (95 % ДИ −0,69…0,01: интервал задевает ноль, то есть отличие не подтверждено). Доверительный интервал — диапазон, в котором с надёжностью 95 % лежит истинная величина. Вероятностный рейтинг лидера 86,4 % — это доля шансов оказаться лучшим при повторении расчёта, а не доля людей, которым помогла терапия. Проверка на перекос в пользу мелких работ дала подозрение по двум сравнениям (p = 0,041 и p = 0,038 — такая асимметрия результатов вряд ли случайна).
Что снизило балл:
- тяжесть тревожности во всех включённых работах участники оценивали сами, а ослепить человека к психотерапии невозможно;
- измеряли только ближайшую точку после окончания курса, поэтому об устойчивости результата работа не говорит;
- узел релаксационных методов объединяет разные по механизму подходы, и оценка для него групповая, а не про конкретный метод;
- достоверность большинства прямых сравнений авторы сами оценили как низкую или очень низкую, ни одно не дотянуло до высокой.