Что было известно
Тот факт, что жир и белок меняют подъём сахара после еды при диабете 1 типа, известен давно: прежний обзор собрал по семь работ про жир и про белок. Но всё это про большие порции — от 40 г белка или жира за раз. Они дают второй подъём сахара, поздний, через несколько часов после еды: инсулин, введённый на завтрак, к тому времени уже отработал, и притормозить этот подъём нечем. Про маленькую добавку белка — яйцо или кусок сыра к тарелке хлопьев — известно было другое: её советуют международные рекомендации по детскому диабету, чтобы сгладить ранний скачок сахара, но сколько для этого нужно белка, в них не сказано, и отдельно этого никто не проверял.
Как проверяли
Перекрёстное сравнение дома — каждый сам себе точка отсчёта: 25 детей и подростков 5–17 лет с диабетом 1 типа дважды, в случайном порядке, съели три завтрака.
- Первый — хлопья с высоким гликемическим индексом, то есть поднимающие сахар быстро; порция по возрасту: 35, 50 или 70 г углеводов.
- Второй — те же хлопья, то же самое количество углеводов (35, 50 или 70 г углеводов соответственно возрасту) плюс белковый продукт на 10 г белка: то есть углеводы те же самые, меняется только белок.
- Третий — низкогликемический, другой способ сгладить подъём: хлеб с клетчаткой, йогурт и ягоды. Углеводов в нём было 40 г у всех, независимо от возраста, — то есть с хлопьями он сходится по углеводам не у каждого ребёнка, и это сравнение слабее первых двух.
Сахар три часа записывал датчик непрерывного измерения под кожей.
Что получили
Главный заданный заранее показатель — средний сахар за три часа: после хлопьев с белком 8,0 ммоль/л по сравнению с 9,5 без него. Считали и то, сколько минут из ста восьмидесяти сахар держался в узком целевом коридоре — от 3,9 до 7,8 ммоль/л, уровень не просто приемлемый, а хороший: 97 с белком, 60 после обычных хлопьев, 69 после низкогликемического. Подъём от уровня перед едой до пика с белком был меньше: 4,2 ммоль/л по сравнению с 6,4. Падений сахара при добавлении белка больше не стало.
Что это значит
Значит это вот что: завтрак тот же, доза инсулина та же, а сахар поднимается не так высоко и дольше держится в хорошем диапазоне. Совсем подъём сахара белок не убирает. Проверяли при этом не чистый белок, а обычную еду: жира вместе с ним попадало 12–20 г, больше самого белка. Отсюда и совет: добавлять продукт, а не белковую добавку. За пределами трех часов при этом мы уже не знаем, что там происходит: наблюдение кончалось на 180 минуте, и поздний подъём сахара здесь не искали.
Практический вывод
- Если ребёнок с диабетом 1 типа завтракает хлопьями или чем-то высокоуглеводным, добавьте к ним белковый продукт на 10 г белка — яйцо, кусок сыра или мясо, — не меняя количество углеводов.
- Смотрите на результат по датчику в первые три часа: именно в этом окне сахар держался в целевом коридоре дольше.
- Не увеличивайте порцию белка «для надёжности», потому что возникает размен: большая порция действительно убирает ранний скачок, но приносит поздний подъём через несколько часов, когда инсулин на завтрак уже отработал.
- Дозу инсулина меняйте только с лечащим врачом: в этой работе её считали как обычно, по углеводам.
Редакционная оценка уверенности в главном выводе по шкале НаучОбзора:
Умеренно высокая, 7/10.
Порядок завтраков распределён случайно, каждый участник сам себе точка отсчёта, главный показатель задан заранее и совпадает с зарегистрированным, внешнего финансирования не было. Балл снизили невозможность разделить действие белка и сопутствующего жира, домашние условия с самоотчётом о порциях и трёхчасовое окно наблюдения.
Значимость для практики: высокая — решение ежедневное и бытовое, внедрение этих рекомендаций ничего не стоит, а результат родители видят на датчике ребёнка./p>
Как мы проверяли и оценивали
Средний сахар за три часа после хлопьев с белком ниже на 1,6 ммоль/л при 95 % доверительном интервале 0,7–2,5 — это диапазон, в котором с учётом случайности лежит истинная величина, и ноль в него не входит. Время в узком целевом коридоре длиннее на 38 минут (интервал 17–58) по сравнению с теми же хлопьями без белка и на 29 минут (8–50) по сравнению с низкогликемичным завтраком. Величина эффекта d от 0,6 до 0,9 — по обычным меркам средняя и крупная. Воспроизводимость повторов низкогликемичного завтрака низкая: коэффициент внутриклассовой корреляции 0,30, то есть два одинаковых завтрака у одного человека давали заметно разный результат.
Что снизило балл:
- белковый продукт участники выбирали сами, и вместе с белком менялось количество жира — 12–20 г против 10 г белка, поэтому их действие неразделимо;
- завтраки готовили и ели дома, а размер порции участники сообщали сами;
- у высокогликемичных завтраков было три размера порции по возрасту, а фиксированные 40 г углеводов только у низкогликемичного, и это добавляет разброса;
- наблюдение длилось три часа, поздний подъём сахара за пределами этого окна не фиксировался.